Modello personale cartella clinica
Dr Aulicino Vincenzo
Psicologo
CARTELLA
CLINICO-PSICOLOGICA
Cognome e nome:
Data e luogo di nascita:
Domicilio:
tel.
tel. cell.
Istruzione:
Professione:
Stato civile:
Motivo della richiesta del
colloquio:
Medico di famiglia Nome e
tel.:
Disturbi medici rilevanti nel
passato e/o attuali:
Struttura corporea:
Altezza:
peso kg:
Altri professionisti consultati;
diagnosi, modalità d'intervento, altro;
Anamnesi della famiglia di
origine;
padre:
madre:
fratelli o sorelle:
altri:
Anamnesi personale, Infanzia (0 -
6 anni) lo sviluppo psicofisico, affettivo, relazionale
Età scolare (6 - 12 anni)
lo sviluppo affettivo, relazionale, la scuola, i pari:
Pubertà e adolescenza:
L'età adulta:
Anamnesi della famiglia:
Il / la coniuge:
la relazione di coppia:
I figli:
altro:
Intervento Psicoterapeutico:
Famigliare
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Individuale
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Gruppo
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